Heeft u een vraag?

Stel hem hier

Kunnen wij u helpen?

✕

Wij zijn bereikbaar via:

Wilt u liever dat wij bellen?

Of stel hieronder uw vraag:

  •  0492-432108
  1. Handige Formulieren»
  2. Aanvraagformulieren»
  3. Aansprakelijkheid Particulieren
Meer keuzes

Met onderstaand formulier kun je als particulier direct jouw verzekering aanvragen. Dat kan volledig digitaal. Wij maken het u graag gemakkelijk.

Aanvraag aansprakelijkheid
BLOKX.NU
te Mierlo
Gegevens aanvrager
Gegevens van uw partner
Uw adresgegevens
Premiebetaling

Indien u hierboven hebt opgegeven dat de premies via een machtiging zullen worden geïncasseerd, machtigt u hiermee ons of de verzekeraar de premies automatisch te incasseren van bovengenoemde bankrekening.

Gewenste dekking
€
Slotvragen
* (indien ja: onderaan toelichten a.u.b)
Toelichting
Ondertekening

Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden, die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet (volledig) aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of zij met kennis van de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij het recht een eventuele uitkering te weigeren en de verzekering op te zeggen.

De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde verzekering wordt gesloten op basis van de algemene voorwaarden. Hij/zij verklaart kennis te hebben genomen van deze algemene voorwaarden en ermee akkoord te gaan, dat deze onderdeel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst.




Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van BLOKX.NU Voor zover nodig wordt BLOKX.NU hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.
Persoonsregistratie

Bij de aanvraag voor deze verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door de verzekeraar verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het voorkomen en bestrijden van fraude, het doen van statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. Telefoon 070- 3338777.

Wanneer je onderaan het formulier het vakje met de 'machtiging' aanvinkt en daarna op 'verzenden'klikt, ontvangen wij de gegevens direct in onze mailbox en kunnen wij er gelijk mee aan de slag.

Bekijk ook

Kennis maken?

Contact

  •  0492-432108
  •  info@blokx.nu

  •  Ambachtweg 50 D
  •   
    5731 AG Mierlo
© Copyright Assupport BV 2024 | Sitemap | Disclaimer